Un rapport du Massachusetts révèle qu’une demande de remboursement sur cinq en assurance santé commerciale est rejetée en 2024

Un rapport récent provenant du Massachusetts met en lumière une réalité frappante dans le domaine de l’assurance santé commerciale : en 2024, environ 20 % des demandes de remboursement soumises ont été rejetées. Cette statistique traduit un système de gestion des demandes de remboursement souvent complexe, aux nombreuses règles et exigences administratives. Ces rejets, loin d’être uniquement liés à des considérations médicales, reflètent en grande partie des difficultés liées à des erreurs de procédure, à des documents manquants ou à des modalités de facturation incorrectes. Ce constat soulève de nombreuses interrogations sur la fluidité des processus d’indemnisation santé et leur impact sur le temps et les ressources alloués tant par les professionnels de santé que par les assureurs.

Le rapport souligne aussi une disparité notable entre les assureurs. Certain grands acteurs du marché affichent des taux de refus plus élevés, tandis que d’autres, souvent à but non lucratif, sont beaucoup moins concernés. Au-delà de la simple statistique, cette situation révèle un système administratif qui pèsera non seulement sur le vécu des patients, mais aussi sur la viabilité économique des acteurs impliqués. Par ailleurs, la question de la fraude assurance santé, bien que distincte, est intimement liée à ces contrôles rigoureux.

Face à ces enjeux, plusieurs initiatives sont envisagées pour simplifier la coordination entre assureurs et professionnels médicaux. L’objectif est clair : réduire les inefficacités, diminuer le rejet de paiement injustifié, et finalement, mieux servir les assurés. Pour mieux comprendre l’ampleur de cette problématique et les pistes de solution, il convient d’examiner en détail les causes de ces refus, leurs répercussions et les perspectives actuelles dans le système de remboursement des soins.

Les principales causes du rejet de remboursement en assurance santé commerciale

Le rapport Massachusetts révèle que parmi toutes les demandes de remboursement rejetées en 2024, la catégorie la plus importante est intitulée « autres refus administratifs », représentant 11,7 % de l’ensemble des réclamations non payées, soit environ 5,4 millions de demandes. Cette classe englobe des situations où la demande ne respecte pas les procédures ou règles fixées par les assureurs.

Ces règles peuvent inclure des critères comme :

• Le dépôt tardif de la demande, après les délais impartis.
• L’absence ou l’inexactitude des documents requis pour justifier les soins.
• La facturation incorrecte, notamment le regroupement de services qui doivent être facturés séparément.

Une autre part significative, soit environ 4,9 % (2,2 millions) des demandes, concernait des erreurs de codage médical, des réclamations incomplètes ou des cas de doublons – lorsque plusieurs demandes sont soumises pour le même acte ou la même couverture.

Au total, ce sont donc plus de 16 % des demandes qui ont été refusées pour des raisons essentiellement administratives, ce qui constitue un obstacle majeur au bon fonctionnement de l’indemnisation santé. En comparaison, les refus motivés par des raisons strictement cliniques ne dépassaient pas le seuil de 1 %, ce qui montre que dans la majorité des cas, le soin prodigué est jugé nécessaire.

Ce constat souligne que la complexité administrative est une source majeure de refus et donc un point critique à corriger si l’on souhaite améliorer le système de remboursement en assurance santé commerciale. La charge de ces complexités impacte directement les professionnels de santé qui doivent consacrer du temps à la navigation de ces réglementations, ainsi que les organismes assureurs qui doivent traiter manuellement ces dossiers.

Cause de rejet	Proportion des demandes rejetées	Estimation en millions
Autres refus administratifs (retards, document manquants, facturation)	11,7 %	5,4
Erreurs de codage, doublons, réclamations incomplètes	4,9 %	2,2
Refus pour raisons cliniques	Moins de 1 %	–

Ces éléments démontrent l’importance du rôle que jouent les démarches administratives dans le rejet des demandes de paiement en assurance maladie. Leur maîtrise est donc cruciale pour diminuer le taux de refus injustifié et accélérer l’indemnisation santé.

Disparités entre assureurs : entre compagnies à but lucratif et non lucratif

Le document produit par les autorités du Massachusetts révèle également des différences considérables selon les compagnies d’assurance en 2024. Tandis que certaines entreprises nationales à but lucratif, comme UnitedHealthcare, affichent un taux de rejet pouvant atteindre près de 28 % des demandes de remboursement, d’autres acteurs comme Wellsense, un assureur à but non lucratif affilié au Boston Medical Center Health System, affichent des taux bien plus faibles, autour de 11 %.

Cette disparité peut s’expliquer par plusieurs facteurs :

• Politiques internes de gestion des demandes : Les compagnies à but lucratif ont souvent des procédures strictes visant à s’assurer que seules les demandes parfaitement correctes sont acceptées, ce qui peut entraîner un nombre plus élevé de refus.
• Ressources dédiées : Les assureurs plus modestes ou sans but lucratif peuvent proposer des processus plus flexibles, moins axés sur le rejet immédiat et davantage sur la correction et la réévaluation des demandes.
• Nature des contrats : Le type de couvertures proposées ainsi que la relation avec les prestataires locaux peuvent influencer ce taux.

Ces écarts traduisent une inégalité dans la prise en charge réelle des assurés selon l’assurance santé commerciale choisie. En pratique, un patient affilié à certaines organisations peut faire face à plus de complications et délais dans la validation de ses remboursements. Ce facteur mérite d’être pris en compte dans le choix d’une assurance maladie.

Assureur	Taux de rejet de remboursement	Type d’assureur
UnitedHealthcare	28 %	Commercial, à but lucratif
Wellsense	11 %	Non lucratif, affilié à un système hospitalier

Dans ce contexte, les assurés doivent être conscients que les différenciations dans les taux de rejet ont un impact direct sur la gestion de leurs dossiers de demande de remboursement. Cela influence également la réputation des compagnies et leur relation avec les professionnels de santé, qui doivent parfois adapter leurs stratégies en fonction des assureurs les plus exigeants.

Conséquences du rejet excessif des demandes de remboursement

Le prix à payer pour un taux élevé de rejet dans les demandes de remboursement en assurance santé commerciale ne se limite pas aux seules statistiques. Le rapport met en avant des impacts concrets sur plusieurs niveaux.

Pour les professionnels de santé, ces refus représentent une surcharge administrative. Chaque demande rejetée nécessite un travail supplémentaire important pour vérifier les erreurs, compléter les documents manquants ou soumettre de nouveau les dossiers. Selon David Seltz, directeur exécutif de la commission, chaque refus administratif représente un gaspillage substantiel de temps et d’argent aussi bien pour les prestataires que pour les assureurs :

• Temps consacré : Au moins deux fois plus de temps est passé en tâches administratives par rapport au travail clinique dans certains cas.
• Charges financières : Le suivi des demandes rejetées génère des coûts additionnels qui peuvent affecter la facturation des soins.
• Délais pour les patients : Un rejet allonge le temps nécessaire avant qu’un patient soit remboursé, ce qui peut aggraver son expérience et sa confiance dans le système.

Par ailleurs, sur le plan plus global, ce cadre administratif complexe est un frein à la fluidité du système de santé et contribue à un sentiment d’insatisfaction. L’attention portée aux multiples règles et normes limite les efforts pour améliorer la qualité des soins prodigués.

Dans certains cas, les refus répétés peuvent même décourager certains prestataires de proposer certains soins ou s’engager avec certains assureurs, rendant le parcours de soin plus difficile pour les patients.

Ces effets s’additionnent et génèrent une surcharge administrative, que certains décrivent déjà comme un des plus grands gaspillages du système de santé dans le Massachusetts.

Propositions et initiatives pour réduire le rejet de remboursement en assurance santé

Face à cette situation, les acteurs publics et privés ont entamé une réflexion autour de solutions visant à simplifier les procédures et réduire les rejets de remboursement sans compromettre les contrôles essentiels pour éviter la fraude assurance santé.

Le rapport suggère plusieurs pistes concrètes :

• Clarification des instructions : Les assureurs pourraient standardiser et rendre plus claires les exigences pour soumettre une demande, afin de diminuer les erreurs d’interprétation.
• Standardisation des procédures : Uniformiser les processus entre assureurs concurrents afin d’éviter que chaque professionnel doive s’adapter à des règles propres à plusieurs compagnies différentes.
• Incitations financières : Autoriser les régulations à encourager les assureurs à proposer des avantages aux professionnels qui diminuent leurs erreurs administratives, notamment sur les demandes pour des actes doublons ou incorrects.
• Création de plateformes centralisées : Des solutions technologiques soutenues par l’État pourraient faciliter la gestion des demandes, notamment par la centralisation des vérifications administratives.

Ces initiatives s’insèrent dans le cadre plus large du groupe de travail récemment mis en place par la gouverneure Maura Healey, qui vise à améliorer l’accessibilité et la gestion des coûts en santé dans l’État. Le commissaire à l’assurance, Michael Caljouw, insiste sur la nécessité de combattre le gaspillage administratif :

« Nous pouvons faire la différence en adoptant une stratégie claire pour réduire ces surcharges inutiles. Il existe un réel potentiel d’économie en rationalisant la gestion des demandes de remboursement. »

Si ces pistes sont appliquées, le Massachusetts pourrait véritablement alléger la charge administrative qui pèse actuellement sur tous les acteurs et mieux garantir une indemnisation santé plus rapide et plus juste.

Impact des refus sur la perception des assurés et la prévention des fraudes en assurance santé

Le rejet fréquent des demandes de remboursement affecte aussi la relation entre les assurés et leur assurance maladie. À l’heure où la transparence et la confiance deviennent des enjeux majeurs, un processus perçu comme excessivement rigide ou opaque peut nuire à la satisfaction des patients.

Plusieurs éléments peuvent expliquer ce phénomène :

• Confusion accrue : Les assurés ne maîtrisent pas toujours les exigences précises pour formuler une demande valide, ce qui accroît leur frustration.
• Sensibilisation limitée : Le manque d’information rend difficile l’anticipation des documents ou des codes nécessaires, provoquant des erreurs à la source.
• Effets sur la prévention de la fraude : Les contrôles stricts, bien que sources de lourdeurs, sont une barrière essentielle contre la fraude assurance santé, qui augmente les coûts globaux du système.

Malgré les critiques, les assureurs insistent sur le fait que ces refus sont rares quand il s’agit de juger la nécessité médicale des soins. Ils soutiennent également que la rigueur des contrôles contribue à prévenir la fraude, l’abus ou les erreurs facturées, évitant ainsi une hausse des coûts pour tous.

Une approche équilibrée est donc nécessaire, conciliant :

• Une simplification administrative pour réduire les réclamations inappropriées.
• Le maintien de processus rigoureux pour garantir la bonne utilisation des fonds d’assurance santé.

Ce compromis est central pour assurer une indemnisation santé fiable, efficace et équitable pour les assurés tout en limitant les charges superflues pour le système.

Effet sur les assurés	Conséquences
Mécontentement dû aux rejets administratifs	Moins de confiance envers l’assurance maladie
Complexité des démarches	Erreurs fréquentes dans les demandes
Rigueur des contrôles	Réduction de la fraude assurance santé

Questions fréquemment posées par les assurés et professionnels

• Pourquoi ma demande de remboursement a-t-elle été rejetée alors que le soin était justifié ?
  Le rejet est souvent dû à des erreurs administratives, telles que des documents manquants ou une soumission hors délai. Il ne signifie pas nécessairement que le soin n’est pas reconnu.
• Comment éviter un rejet pour cause de codage incorrect ?
  Il est important de vérifier que les codes utilisés dans la demande correspondent précisément aux actes effectués et de consulter régulièrement les mises à jour des règles de facturation.
• Le rejet d’une demande signifie-t-il que l’assureur refuse la prise en charge ?
  Pas toujours. Une demande peut être rejetée initialement mais acceptée après correction ou nouvelle soumission par le professionnel.
• Que font les assureurs pour limiter les rejets ?
  Ils travaillent à clarifier leurs procédures, collaborent avec les prestataires et envisagent des outils technologiques pour faciliter les soumissions.
• Le système actuel favorise-t-il la fraude ?
  Au contraire, la rigueur des contrôles dans les demandes de remboursement est un levier important pour réduire la fraude assurance santé.